Złamania oczodołu u dzieci – diagnostyka i postępowanie
Złamania oczodołu u dzieci są częstym następstwem urazów środkowej i górnej części twarzoczaszki. Patomechanizm oraz rodzaj złamania zmieniają się wraz z wiekiem dziecka. Następstwem złamania ścian kostnych oczodołu może być przemieszczenie tkanek okołogałkowych oraz uwięźnięcie ich w szczelinie złamania, co powoduje zaburzenie widzenia i ruchomości gałek ocznych. Urazy te mogą również powodować trwałą deformację twarzy oraz znacznie ograniczać jakość życia i rozwój dziecka. W niniejszej pracy zostanie omówiona charakterystyka złamań oczodołu u pacjentów pediatrycznych oraz współczesne koncepcje ich leczenia.
KLASYFIKACJA I EPIDEMIOLOGIA
W dostępnym piśmiennictwie istnieje wiele klasyfikacji złamań oczodołu, które stosowane są w praktyce klinicznej. W Polsce najczęściej stosowana jest klasyfikacja Wanyury, składająca się z sześciu typów złamań złożonych, w których opisuje złamanie oczodołu wraz z jego brzegiem i kośćmi przylegającymi:
■ złamanie jarzmowo-oczodołowe,
■ złamanie jarzmowo-szczękowo-oczodołowe,
■ dyslokacja oczodołowo-nosowa,
■ przemieszczenie górnego masywu twarzy,
■ złamanie czołowo-oczodołowo-nosowe,
■ złamanie czaszkowo-oczodołowe.
Siódmym typem wg Wanyury jest złamanie izolowane dna oczodołu (ZIDO), które jest złamaniem rozprężającym, nie obejmuje jego brzegu i dzieli się na trzy typy kliniczno-anatomopatologiczne: blow-out, en-clapet oraz trapdoor.
Podatność na złamania kości tworzących oczodół zmienia się z wiekiem dziecka i związana jest ze zmianą proporcji mózgo- do twarzoczaszki, rozwojem i pneumatyzacją zatok obocznych nosa oraz mineralizacją struktur kostnych. Z tego względu epidemiologia oraz wzór złamań oczodołu wśród dzieci różnią się od tych u pacjentów dorosłych. W życiu płodowym zatoki tworzą jedną strukturę, która oddziela się od jamy nosowej na poszczególne zatoki w trzecim trymestrze ciąży. Ze względu na większy stosunek mózgo- do twarzoczaszki, we wczesnych latach dzieciństwa znacznie
częściej spotykane są złamania wywołane wysokim urazem czaszkowo-mózgowym. U dzieci do 7. r.ż. urazy powstające bezpośrednio w okolicy kości czołowej powodują najczęściej izolowane złamanie stropu oczodołu (ryc. 1).
Ryc. 1. Tomografia komputerowa półtorarocznego dziecka po urazie
kości czołowej (upadek ze schodów). Czerwona strzałka wskazuje
odłam kości stropu, który został przemieszczony w stronę oczodołu.
Związane jest to z faktem, że zatoki czołowe zaczynają się rozwijać począwszy od 2. r.ż. Na zdjęciach radiologicznych widoczne są dopiero ok. 8. r.ż. i nie są w pełni powietrzne do 12. r.ż. Wraz z rozwojem zatok czołowych obserwuje się spadek odsetka izolowanych złamań stropu oczodołu i jednocześnie wzrost częstości występowania złamań czołowo-oczodołowych.[4] Izolowane złamania
stropu oczodołu są praktycznie niespotykane wśród pacjentów dorosłych. Zatoki szczękowe rozwijają się do 3. r.ż., a następnie między 7. a 12. r.ż. i osiągają ostateczny rozmiar w wieku 16 lat.
W okresie rozwoju uzębienia do 7. r.ż. obecność zawiązków zębów bocznych zmniejsza ryzyko złamania dna oczodołu. W wieku 7 lat u 70 proc. pacjentów rozmiar oczodołu osiąga ostateczną wielkość i nie ulega dalszemu wzrostowi. U pacjentów starszych obserwuje się zatem częstsze złamania dna niż stropu oczodołu. Związane jest to z procesem wyrzynania zębów, postępującą
pneumatyzacją zatok szczękowych oraz zmianą stosunku wielkości mózgoczaszki do czaszki twarzowej. W przypadku złamań izolowanych, u dzieci znacznie częściej spotykane są złamania typu trapdoor niż blow-out,[4] co wynika z większej elastyczności kości. Zatoki sitowe u nowo narodzonego dziecka wypełnione są płynem i pozostają niewidoczne na zdjęciach radiologicznych
do 1. r.ż. Wraz ze wzrostem dziecka i stopniowym rozwojem zatok sitowych, po 12. r.ż. przyśrodkowa ściana oczodołu staje się bardzo podatna na złamania ze względu na niewielką grubość. Złamania ściany przyśrodkowej w 7-53 proc. towarzyszą złamaniom dna oczodołu. Jednocześnie boczna ściana oczodołu jest jedyną, która nie graniczy z zatokami obocznymi nosa i z tego powodu jest najbardziej odporna na złamania.
Złamania oczodołu u dzieci stanowią od 5 do 20 proc. złamań twarzoczaszki. Częściej spotykane są u chłopców niż u dziewczynek i choć są udokumentowane w grupie
wiekowej od 8. m.ż. do 16. r.ż., największy odsetek przypada na 6.-7. r.ż. Najczęściej spotykane typy złamania to: ZIDO, złamania złożone, następnie izolowane złamanie ściany bocznej i stropu oraz najrzadziej – izolowane złamanie obramowania oczodołu. Najczęściej opisywane przyczyny tych urazów to wypadki komunikacyjne, kontuzje sportowe, upadki z wysokości (rower, skuter, schody) lub pobicie.
DIAGNOSTYKA I POSTĘPOWANIE
Urazy okolicy oczodołu mogą spowodować dysfunkcję układu wzrokowego objawiającą się zaburzeniem statyki i dynamiki powiek, ruchomości gałki ocznej, czynności dróg łzowych bądź bezpośrednim uszkodzeniem gałki ocznej lub nerwu wzrokowego. Złamania te często wchodzą w skład urazów wielonarządowych.
Objawy złamania oczodołu to między innymi:
■ zapadnięcie (enoftalmia) lub przemieszczenie gałki ku dołowi (hypoglobus),
■ widzenie podwójne (diplopia),
■ zaburzenie czynności czynnej i biernej gałki ocznej,
■ obecność powietrza w oczodole,
■ podbiegnięcia krwawe lub krwiaki powiek i skóry twarzy,
■ ból,
■ zaburzenie czucia w zakresie unerwienia przez drugą gałąź nerwu trójdzielnego (V2),
■ wylew krwi do komory przedniej oka,
■ zaburzenie widzenia.
Obecność odmy podskórnej może świadczyć o złamaniu ściany przyśrodkowej oczodołu. Diagnostyka w pierwszej kolejności zawsze obejmuje pełne badanie okulistyczne. W przypadku większych urazów konieczna może być również konsultacja chirurga ogólnego bądź neurochirurga. W badaniach obrazowych zalecana jest tomografia głowy i twarzoczaszki. U dzieci zaburzenie ruchomości gałki ocznej jest silniej zaznaczone niż u dorosłych i często niewspółmierne do klinicznie stwierdzanego obrzęku tkanek. Izolowane złamania oczodołu najczęściej przebiegają w mechanizmie trapdoor (od 63 proc.[8] aż do 90 proc.[9]) i mogą manifestować się minimalnym krwiakiem oraz obrzękiem, ograniczeniem ruchomości pionowej bez widocznych cech uwięźnięcia tkanek
w szczelinie złamania w badaniu TK. Takie złamania u pacjentów często określane są jako white-eyed blow-out. Według Parbhu i wsp. złamania powodujące ograniczenie ruchomości gałki ocznej u dzieci są widoczne radiologicznie jedynie w ok. 40 proc. przypadków.
Celem leczenia jest naprawa deficytów anatomicznych i funkcjonalnych. Dzieli się ono na zachowawcze i chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne polega na uwolnieniu tkanek miękkich uwięźniętych w ognisku złamania, odprowadzeniu tkanki przepuklinowej do jamy oczodołu i odbudowie ubytku kostnego. Obserwacja jest zalecana, gdy istnieje minimalne podwójne widzenie z prawidłową ruchomością gałek ocznych, bez znaczącego zapadnięcia lub przemieszczenia ku dołowi gałki ocznej. Kryteria, którymi należy się sugerować przy podejmowaniu decyzji o interwencji chirurgicznej w przypadku złamań oczodołu u dzieci, zostały zaproponowane przez Coon i wsp. Najczęstszym wskazaniem do postępowania operacyjnego u dzieci jest zaburzenie ruchomości gałki ocznej wynikające z zablokowania tkanek miękkich (tłuszcz oczodołowy, mięsień prosty dolny, mięsień skośny) w szczelinie złamania. Dla kontrastu, u dorosłych najczęstszymi wskazaniami do operacji są utrzymujący się wytrzeszcz i duża powierzchnia odłamu kostnego. Postępowanie chirurgiczne uzależnione jest od typu złamania i objawów klinicznych i może być przeprowadzone w trybie natychmiastowym lub wczesnym (odroczonym).
Wskazaniem jest również zaburzenie czucia w zakresie unerwionym przez V2, które jest jednym z objawów złamania dna oczodołu. Powstaje ono na skutek uszkodzenia kanału podoczodołowego, w którym przebiega nerw. Zaburzenie czucia obejmuje dolną powiekę, boczną część nosa, policzek, wargę górną oraz dziąsło i zęby w szczęce po stronie urazu. Objawy takie jak ból, nudności, wymioty i znaczne ograniczenie ruchomości gałki ocznej wskazują na złamanie dna oczodołu z uwięźnięciem mięśnia prostego oka i tym samym konieczność wczesnej interwencji chirurgicznej po ustąpieniu obrzęku. U dzieci ZIDO najczęściej przebiega w mechanizmie trapdoor i według Gerbino i wsp. złamania te powinny być zaopatrzone chirurgicznie w ciągu 24 godz. od urazu w celu osiągnięcia najlepszych efektów funkcjonalnych, zwłaszcza gdy przebiega z objawem Aschnera (bradykardia, hipotensja, blok serca, omdlenia).
Złamania typu white-eyed blow-out również natychmiastowej interwencji chirurgicznej. W przypadku złamania stropu oczodołu, wskazaniem do operacji jest przemieszczenie odłamu w kierunku gałki ocznej z jej zablokowaniem, powierzchnia złamania większa niż 2 cm, bądź przemieszczenie odłamu w stronę przedniego dołu czaszki z uszkodzeniem opony twardej. W innych przypadkach złamania te mogą być z powodzeniem leczone zachowawczo. W ostatnich badaniach przeprowadzonych przez Tang i wsp. wykazano, że korzystne jest (o ile to możliwe) przeprowadzanie zabiegów w trybie odroczonym, po ustąpieniu obrzęku tkanek miękkich. Postępowanie to umożliwia dokładną weryfikację objawów takich jak enoftalmia czy dwojenie.
Poza tym zapewnia odprowadzenie uwięźniętych w przepuklinie tkanek przed procesem ich bliznowacenia. Natychmiastowe postępowanie chirurgiczne kwalifikują się do w złamaniach oczodołu u dzieci jest wskazane jedynie w wybranych przypadkach. W pozostałych zalecane jest postępowanie odroczone lub obserwacja.