Złamania dolnego piętra twarzy u dzieci i młodzieży – problematyka i postępowania
Złamania kości twarzoczaszki u dzieci są znacznie rzadziej spotykane niż u dorosłych, szczególnie u pacjentów poniżej 5. r.ż. Odsetek złamań poszczególnych kości uzależniony jest od wieku dziecka i wynika ze stosunku wielkości mózgo- do twarzoczaszki (8:1 u noworodków, 4:1 w wieku pięciu lat, 2:1 u dorosłych). Patomechanizm urazu znacznie różni się od tego u pacjentów dorosłych. W młodym wieku środkowe i dolne piętro twarzy znajdują się w retruzji w stosunku do protrudującej kości czołowej. Oznacza to, że urazy okolicy głowy i szyi ww wczesnych latach dzieciństwa znacznie częściej przebiegają jako złamania czaszkowo-mózgowe. Kości są mniej podatne na złamanie ze względu na większą elastyczność, mniejszą pneumatyzację zatok, grubszą otaczającą tkankę tłuszczową oraz stabilizację przez zawiązki zębów.
Ze względu na potencjał regeneracyjny, odłamy kostne mogą być już częściowo zrośnięte, począwszy od czwartego dnia od złamania, co sprawia trudności w ich prawidłowej późniejszej repozycji.Brak zrostu lub wytworzenie stawu rzekomego są z kolei rzadko spotykane wśród dzieci. Zasady zaopatrywania złamań różnią się od tych stosowanych u dorosłych. Kluczowe jest ich szybkie diagnozowanie oraz zapewnienie odpowiedniej stabilizacji i zminimalizowanie negatywnego wpływu urazu na późniejszy wzrost kości, a tym samym efekt estetyczny i funkcjonalny.
EPIDEMIOLOGIA
Dane dostępne w piśmiennictwie naukowym wskazują, że złamania kości twarzoczaszki stanowią jedynie od 0,6 do 1,2 proc. wszelkich urazów wśród pacjentów pediatrycznych. Częstsze występowanie wśrod płci męskiej jest znaczne w tym typie urazów (średni stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosi 2:1). Odsetek złamań rośnie wraz z grupą wiekową pacjentów, ze względu na coraz większą aktywność fizyczną. Zmienia się również ich charakter. Na przykład dzieci poniżej 2. r.ż. zazwyczaj doznają urazu okolicy czołowej, natomiast starsze – okolicy bródki i wargi dolnej. Odsetek wypadków z udziałem młodych pacjentów jest większy w okresie wiosny i lata. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w Mayo Clinic wykazano,że do 43 proc. urazów dochodzi z udziałem pojazdu (rower, skuter itp.), 20 proc. podczas uprawiania sportu i ok. 11 proc. w wyniku pobicia. Najczęściej spotykane są złamanie wyrostka kłykciowego (ok. 50 proc.), spojenia (ok. 27 proc.), trzonu (9 proc.) i kąta żuchwy (8 proc.).
BADANIE KLINICZNE I DODATKOWE
Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego są takie same jak u pacjentów dorosłych. Z tą różnicą, że uzyskanie niektórych informacji w przypadku dzieci bywa trudniejsze. Bardzo ważne są odpowiednie podejście i rozmowa z pacjentem, które powinny być dostosowane do jego wieku i rozwoju. Odpowiednia postawa i współpraca rodziców mogą znacznie ułatwić proces diagnostyczny.
Istotne informacje z wywiadu to: rodzaj urazu, mechanizm oraz stan ogólny dziecka. Zwykłe zdjęcia radiologiczne nie zapewniają dostatecznej informacji ze względu na obecność zawiązków zębów
mogących maskować linie złamania oraz niedojrzałej i niezmineralizowanej blaszki zbitej kości. Ponadto, wiele złamań przebiega w mechanizmie zielonej gałązki (opisany dalej) i mogą być one niewidoczne na zdjęciach rentgenowskich. Z uwagi na fakt, że złamania kości twarzoczaszki można łatwo przeoczyć, standardem postępowania jest wykonanie tomografii komputerowej jako badania uzupełniającego proces diagnostyczny.
ZASADY ZAOPATRYWANIA ZŁAMAŃ ŻUCHWY
Leczenie uzależnione jest od typu złamania, wieku pacjenta oraz rozwoju uzębienia. Celem jest uzyskanie odpowiedniej stabilizacji przy minimalnej inwazyjności zabiegu oraz zapewnienie dalszego prawidłowego wzrostu kości twarzoczaszki (tab.1).
Metody zaopatrywania złamań żuchwy u dzieci, podobnie jak w przypadku innych kości twarzoczaszki, dzielą się na zachowawcze, stabilizacji zamkniętej i otwartej. Stosunkowo małe rozmiary kości szczęk, obecność ośrodków wzrostu, zawiązków zębów znacząco wpływają na powikłania mogące skutkować późniejszym zaburzeniem wzrostu żuchwy, erupcją zębów bądź deformacją. Ponad 50 proc. złamań żuchwy może być skutecznie leczone za pomocą wyciągu międzyszczękowego. W 34 proc. oprócz wyciągu stosowane są również płytki do osteosyntezy stabilnej. Same mikropłytki stosowane są w ok. 7-13 proc. przypadków.
Użycie klasycznych wyciągów międzyszczękowych u dzieci jest jednak ograniczone ze względu na kształt zębów mlecznych, stabilność wyciągu w okresie wymiany uzębienia, ograniczenie przyjmowanych pokarmów, wzrost ryzyka zachłystowego zapalenia płuc oraz mechanicznego urazu przyzębia brzeżnego. W przypadku konieczności zastosowania unieruchomienia międzyszczękowego jako metody leczenia z wyboru, bądź unieruchomienia tymczasowego, stosowane są przezwyrostkowe śruby bikortykalne. Umożliwiają znacznie szybsze unieruchomienie szczęk oraz są mniej traumatyzujące dla tkanek miękkich jamy ustnej. Cztery śruby, po jednej w każdym kwadrancie, mocowane w okolicy dziąsła zrogowaciałego, umożliwiają zamocowanie odpowiedniego wyciągu. Inne metody unieruchomienia międzyszczękowego, stosowane np. u dzieci poniżej 2. r.ż., toszyna Gunninga czy szyna językowa.
Wraz z rozwojem diagnostyki obrazowej, chirurgii endoskopowej oraz pojawianiem się nowych rozwiązań w zakresie biomateriałów, algorytmy leczenia złamań kości twarzoczaszki u dzieci coraz częściej uwzględniają zastosowanie metody otwartej repozycji odłamów i stabilnej osteosyntezy płytkowej (SOP). Zaletą tej metody jest zapewnienie właściwej repozycji złamania, możliwości gojenia kości per primam oraz skrócenie czasu leczenia. Zaletą płytek tytanowych, oprócz biozgodności, jest możliwość zapewnienia sztywnego zespolenia odłamów. U dzieci materiał nieulegający resorpcji powinien być usuniętypo kilku miesiącach. W przeciwnym razie może hamować wzrost kości. Z tego względu, w wybranych przypadkach proponowane jest zastosowanie płytek bioresorbowalnych, co ogranicza konieczność przeprowadzenia drugiego zabiegu. Płytki bioresorbowalne nie zapewniają takiej samej sztywności zespolenia odłamów jak tytan. U młodych pacjentów nie jest to jednak tak wymagane jak u dorosłych. Powstanie stawu rzekomego w przypadku niewielkiej ruchomości odłamów jest praktycznie niespotykane. Ponadto, dalszy prawidłowy wzrost żuchwy, proces erupcji zębów oraz działanie sił mięśniowych wpływają na procesy przebudowy kostnej, które z czasem modelują miejsce zrostu.
Przeważający typ złamań żuchwy u dzieci przebiega w mechanizmie zielonej gałązki, który polega na tym, że jedna blaszka zbita kości ulega złamaniu, natomiast druga – ugięciu. Takie złamania przebiegają bez przerwania ciągłości okostnej, która u dzieci wykazuje znaczny potencjał osteogenny. U pacjentów poniżej 5. r.ż. gruba warstwa okostnej może wystarczająco stabilizować niewielkie, nieprzemieszczone złamanie. W takich sytuacjach wystarcza wdrożenie odpowiedniej diety i ograniczenie aktywności fizycznej. Nieprzemieszczone bądź nieznacznie przemieszczone
złamania typu zielonej gałązki, bez zaburzenia warunków zgryzowych, mogą być skutecznie leczone za pomocą wyciągów międzyszczękowych. Znaczna część złamań trzonu i spojenia przebiega bez przesunięcia odłamów, ze względu na elastyczność kości oraz obecność zawiązków zębów.Obustronne złamania przedniej części żuchwy występują u dzieci częściej niż u dorosłych. Szczelina złamania przebiega zazwyczaj od górnej części zębodołowej żuchwy za ostatnim zębem w łuku, ku dołowi i przodowi w stronę okolicy kła. W przypadku znacznego przemieszczenia odłamów stosowane jest unieruchomienie międzyszczękowe na mniej więcej trzy tygodnie. U pacjentów pediatrycznych długotrwałe unieruchomienie szczęk jest niewskazane. Alternatywę stanowi stabilna osteosynteza płytkowa. U dzieci poniżej 9. r.ż. stosowane są monokortykalne mikropłytki mocowane w okolicy dolnej krawędzi żuchwy. Wiertło służące do wytworzenia loży dla śruby mocującej
powinno być kierowane medialnie bądź dystalnie, lecz nie ku górze, ponieważ grozi to uszkodzeniem zawiązków zębów. Płytki bikortykalne bądź druty Kirschnera mogą być stosowane u pacjentów powyżej 13. r.ż., kiedy odległość pomiędzy dolną krawędzią żuchwy a zębami jest dostateczna. Złamania kąta żuchwy, w których szczelina złamania biegnie ku przodowi, powinny być również zaopatrzone unieruchomieniem międzyszczękowym na okres trzech tygodni. W przypadku zastosowania SOP bądź drutów Kirschnera należy zachować szczególną ostrożność, aby nie
uszkodzić zawiązków zębów znajdujących się w tej okolicy. Należy zaznaczyć, że obustronne złamania trzonu, spojenia bądź kąta często współwystępują ze złamaniem wyrostków kłykciowych żuchwy. Złamania wyrostków kłykciowych stanowią ponad 50 proc. złamań żuchwy wśród dzieci i młodzieży. U pacjentów dorosłych złamania tej okolicy stanowią ok. 30 proc. Wynika to z faktu, że wyrostek kłykciowy u młodych pacjentów jest znacznie bardziej unaczyniony i ma węższą szyjkę, mniej odporną na siłę urazu. Urazy u dzieci poniżej 6. r.ż. częściej przebiegają jako złamania wewnątrztorebkowe. U dzieci starszych linia złamania częściej obejmuje szyjkę wyrostka kłykciowego. Leczenie złamań tej okolicy stanowi największe wyzwanie terapeutyczne.
Celem jest zachowanie pełnej sprawności stawu skroniowo-żuchwowego (SSŻ) oraz zapewnienie dalszego wzrostu żuchwy. Metody leczenia złamań w obrębie SSŻ uwzględniają postępowanie zachowawcze i chirurgiczne.
Zależy ono od czynników takich jak:
■ zakres złamania (jedno-, obustronne),
■ wysokość złamania,
■ stopień przemieszczenia odłamów,
■ zaburzenie warunków zgryzowych,
■ stopień ograniczenia ruchomości żuchwy,
■ wiek dziecka,
■ obecność innych złamań w obrębie twarzoczaszki.
Wcześniej leczenie zachowawcze zalecane było we wszystkich typach złamań wyrostków kłykciowych u dzieci poniżej 12. r.ż., ze względu na potencjał regeneracyjny kości oraz ryzyko uszkodzenia ośrodków wzrostu. Obecnie wskazania do stabilnej osteosyntezy płytkowej to:
■ przemieszczenie odłamu w kierunku środkowego dołu czaszki (ryc.1),
■ doboczne przemieszczenie odłamu w przypadku złamania pozatorebkowego,
■ złamania przy bezzębnych wyrostkach zębodołowych,
■ złamania obustronne ze współtowarzyszącymi złamaniami kości twarzoczaszki.
W pozostałych przypadkach zalecane jest leczenie nieoperacyjne, uwzgledniające zastosowanie wyciągów międzyszczękowych, odpowiedniej diety, fizjo- oraz kinezyterapii. U dzieci znaczna część złamań wyrostków kłykciowych przebiega jako złamanie pionowe (50-70 proc.). Dane w piśmiennictwie wskazują, że ten typ złamania może skutkować powstawaniem ankylozy stawu w 4-26,2 proc. przypadków. W celu ograniczenia możliwości kolejnego urazu ośrodków wzrostu związanego z urazem chirurgicznym, leczenie złamań pionowych powinno być w pierwszej kolejności przeprowadzone za pomocą szyn okluzyjnych.
POWIKŁANIA
Odległe powikłania złamań żuchwy u dzieci są znacznie rzadsze niż u dorosłych. Jednym z nich jest uszkodzenie zawiązków zębów stałych w wyniku złamania bądź zabiegu chirurgicznego objawiające się jako zaburzenie procesu ich wyrzynania lub nieprawidłowy kształt. Opisywane są przypadki hipoplazji szkliwa i przebarwień zębów stałych, których zawiązki zlokalizowane były w linii złamania.
W badaniu przeprowadzonym przez Koenig i wsp. wykazano, że ponad 82 proc. zawiązków tkwiących w linii złamania wyrzyna się prawidłowo, niezależnie od metody leczenia złamania.
Wady twarzowo-zgryzowe mogą być powikłaniem złamań wieloodłamowych z uszkodzeniem wyrostków kłykciowych ze względu na zaburzenie funkcji ich ośrodków wzrostu. Jednostronne, niskie złamania kłykciowe, złamania pionowe i wewnątrztorebkowe mogą powodować asymetrię twarzy wynikającą ze skrócenia wymiaru pionowego gałęzi żuchwy po stronie objętej urazem. Innym powikłaniem jest kompensacyjny przerost gałęzi żuchwy strony dotkniętej urazem. Złamania obustronne mogą powodować całkowite zahamowanie aktywności ośrodków wzrostu, co skutkuje powstawaniem wadgnatycznych – retrogenii i zgryzu otwartego. Takie deformacje mogą wymagać zabiegów korekcyjnych z zakresu osteogenezy dystrakcyjnej bądź chirurgii SSŻ lub
ortognatycznej. Obustronne złamania wyrostków kłykciowych, zwłaszcza u dzieci pomiędzy 2. a 5. r.ż, mogą zwiększać ryzyko ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego. W tym przypadku zbyt późne leczenie bądź zbyt długie utrzymywanie wyciągu unieruchamiającego zwiększa ryzyko ankylozy. Inne powikłania to ograniczenie odwodzenia żuchwy, ruchów protruzyjnych i laterotruzyjnych, nawracające nawykowe zwichnięcie SSŻ lub trzaski i bóle, które mogą wymagać długotrwałej rehabilitacji.